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直面临终(摘自：早叫庐网)
发布日期：2006-3-31 作者：潘德孚
《一个临终病人的治疗清单》解读
（见《南方周末》2005年11月3日10版）
《南方周末》2005年11月3日10版载《一个临终病人的治疗清单》，阅后感触甚深。人总是要死的。如何对待将要死的人是值得讨论的。因此，写了下面的文章里（黑体字都是引文）。
一、医疗手段与药物的两面性
医生能治好的病，都是会好的病；会死的病是治不好的。也许有人会问：“什么叫‘会好的病？’什么叫‘会死的病？’”
人生了病之所以能好，是因为人的生命有很顽强的自我康复能力。医生运用自己的医疗知识，帮助有康复能力的人驱除疾病，而不能帮助没有自我康复能力的人驱除疾病。有自我康复能力的人生了病，就是“会好的病”；失去自我康复能力的人生了病，就是“会死的病”，神仙也没有办法治疗。因此，医生治病有两种可能：一、所用的药物和医疗手段正确，把有自我康复能力的病人治好了；二、所用的药物和医疗手段不正确，损害了病人的自我康复能力，把本来应该治好的疾病治坏了。这就是医疗手段与药物的两面性。
“三天急救宣告失败，张印月死了。悲伤与思念之外，这位84岁的老人还给亲属留下了一份昂贵的治疗清单。”
84岁高龄的老人，肾衰竭，神智昏迷，这是会死的病，已经没有送医院的必要；医院也没有收治的必要。病人家属虽然不懂医学，但不会不知道这是无法挽救的病。由于迫于亲属言论的压力，不得已送医院治疗；医生如果知道已是不治之症，就应该不予收治。这样做才是人道的，科学的。那为什么还要收治？当然是为了钱。为钱的医院，对病人决不会尽心抢救，而只会使用各种手段，尽最大的可能提高医疗费用，榨取病人家属，或者医保经费。因此，也就会尽量使用高价值的药物，不管它对治病是否有好处；尽量以各种治疗方法，使自己有捞钱的项目，而不管病人是否适合。
“费用共计8645.62元，平均每天2880元。……其中药费5591.46元，化验费934元，还包括几项特殊费用——呼吸机使用费，每天的急诊观察费、心电图费等……诊治费——被认为最能体现医生技术水平和价值的花费——三天只有34元。”
据上所述，三天用出去的药物，足够把一个健康的人变成肝肾中毒需要抢救的病人，何况对一个濒临死亡——肾衰竭的老太太乎。到底这老太太还有几天活，很难说。但可以肯定，如果不进医院治疗，要比进医院活得长。这就是说，病人家属花钱，买得医院治疗、用药，只能使病人提早归天。家属为了自己的名声，牺牲老人活命的时间。三天的诊治费只用了34元，医生技术价值的投入，只占所有费用的0.4%弱。（虽然，医生的知识服务的现实原来就是很低的）这里既反映了医院医生的出力状况，也反映出医院对一个急救病人的漠视：负责诊治的医生不懂肾衰竭该如何用药。这当然是说笑。事实上他懂与不懂都没有任何意义——主宰医生开药方的不是他的知识和技术，而是市场规则。
“在对老人的抢救中，医院总共使用了五种抗生素：庆大霉素、亚胺培南、盐酸万古霉素、罗氏芬、头孢他啶。除了庆大霉素每支仅0.38元外，其他四种单价均在100元以上。其中亚胺培南每支218元用了7支；而单价180元的盐酸万古霉素使用了3支。它们都是目前最昂贵的抗生素，占到张印月用药总额的一半左右。而起到最主要作用的抢救药品有十二种、270支，总价值仅为191元。”
“泰能亚胺培南、稳可信万古霉素这些通过肾脏代谢的抗生素，对于张印月这样的肾衰病人而言，用起来应当相当谨慎。记者从‘放心用药网’上看到，严重休克者禁用泰能亚胺培南。”
三天，用了五种抗生素，是什么病因，需要用这些抗生素？很明白，负责治疗的医生没有任何依据。否则，为什么“病历显示在使用了多支价格不菲的抗生素之后，张印月的白血球不降反升。”这可说明，医生使用抗生素不是为了治病，而是为了提高病人的治疗费用。因为，“起到最主要作用的抢救药品有十二种、270支，总价值仅为191元。” 医院无法靠起主要作用的药品赚钱，自然要狠狠使用那些昂贵的抗生素，至于它们对一个肾衰竭病人的坏作用，就不在考虑范围之内了（反正她是要死的！）。真正需要用的药费，只占总费用的2%。更多的花费，是付给医院用来使用损害病人肾功能，让她早日归天的药物，和让病人丧失死亡尊严的治疗方法的支出。
所以“清单显示，张印月的总共输液1.9万余毫升，合计19公斤，几乎占到体重的一半。……这位濒危病人进医院时就已经处于医学上所称的‘无尿状态’。这意味着她的肾功能已经丧失。而治疗学要求，病人处在‘少尿’状态时，就应严格控制输液。大量的输液和极少的排出量导致的一个直接结果，是让张印月原本干瘦的身体迅速肿胀起来，一直到她死亡。”
医生不顾病人的肾功能已经丧失，不顾大量输液无法排出的肿胀后果，是因为他的脑子里不是想怎样根据治疗学的要求抢救病人，而是在想怎样在病人身上使用更多、更昂贵的药物。这样，只有输液才能办到。
“她（陈晓兰医师）第一眼看到张印月嘴里插着一个白色注射器。‘我有着30年医龄，但从未见过这样使用呼吸机的。’……鲜血沿着张印月的嘴角流出。……出血的原因至今仍是一个谜。医生当时解释，是病人的牙出血，并不要紧。可是张怡却称，母亲装的全是假牙，不可能出血。在张印月撤掉呼吸机，拔掉注射器之后，失去阻碍的鲜血和血块一下从张印月的嘴里涌了出来，这个情景给家属留下了难以磨灭的印象。”
不用牙垫的呼吸机能使医院省了牙垫的钱，使用一个只要几角钱的针筒，岂不是能得到更多的利润？至于病人因针筒代牙垫不适合，口中出血，医生管不了这么多，反正是将死的人了。所以，我认为，既然已经判定病人必然要死亡了，就不必送医院——医疗抢救有些方法，无法得到病人的赞同，顾不了病人的尊严。即使家属要求住院，医院亦应该拒绝——这既是为了病人家属能减少无谓的经济损失；也可以让医院的病房供给真正需要抢救的病人。这也是个社会资源该如何正确使用的问题。该拒绝而不予拒绝的，是失职。因为，让一个病人尊严地死亡，也是医生的天职。
“陈晓兰到医院检查后发现，张印月瞳孔扩大，对光反射已经不存在，手脚出现大片淤血。‘她实际已经死亡。’陈说，‘心跳和呼吸之所以尚存，只不过是在呼吸机与药物作用下维持的一种生命假象。’因此，她要求院方撤掉呼吸机。医院最初予以拒绝，认为病人心跳尚存，呼吸机仍有必要。确要撤下，需经上海市医保局同意，否则，医院将承担责任。陈晓兰当面向上海市社保局核实，证实并无此规定。院方最终决定家属签字后先停止用药，待心跳停止后再拔气管插管。停药数分钟后病人心跳停止，医生终于撤下呼吸机。然后，正式宣布死亡。”
医院不会不知道已经死亡靠药物和呼吸机维持着的生命假象，而是因为不这么做就等于断了自己的财路。明知病人即将要死亡的医生，不让病人安乐地死去，而是借抢救为名，使用种种增加病人痛苦的治疗方法——让家属后悔的形象——“嘴角流着鲜血”死去，不应该是医生或医院的所作所为。
“围绕着母亲的死，张怡仍在与医院交涉。医院最初答应患者与给张印月治疗的医生见面，并提供相关的药品说明书，但后来又予以拒绝。并答复称如果认为医院有问题的话，可以去打官司。‘我们其实并不想打官司。’张怡说。直到现在，母亲嘴流鲜血死去的情景仍然历历在目，这使他一直陷在深深的自责之中。‘我后悔将妈妈送到医院。’”
医院不让负责治疗的医生与病人家属见面，也许是考虑他的人身安全，这倒是情有可原；但不愿意提供相应的药品说明书是没有理由的，也是违法的。即使医院不愿意提供，别人也可以弄得到，无法隐瞒到底。不过，医院的表态，认为信不过可以打官司，就是想利用司法腐败欺人，用公家的钱与老百姓个人斗。张怡之所以不愿意打官司，是因为赢不赢还不知道，先得自己出诉讼费，私与公斗不合算。所以，张怡后悔将母亲送医院治疗这一句话，反映现在的医院在老百姓心目中的形象已极度败坏；老百姓，面对这种败坏而只能表现无奈。
二、直面临终
“人生自古谁无死”？死亡是每个生命的必然归宿，如何对待死亡却大有不同。记得当年的协和医院院长患不治之症。家人和同事都劝他住院治疗，他不肯。后来他在家病了一年亡故。协和医院是全国最有名的医院，拥有的何等医学人才，何等的医疗设备？其院长该是怎样的医学专家？面对某些疾病，也只能如此。他为什么不愿意去治疗？其实没什么好奇怪的。因为，他所患的疾病是当时被认为是一种失去自我康复能力的疾病。他曾写过一篇论述死亡形式的文章。他认为老人死亡有三种形式：一是现代死亡。老人病之将死，就送到医院，利用药物和治疗手段尽量延长生命。明知药物已经无效，还是要用；明知治疗手段无效，也是要加以使用。其实，药物既然已经没有治疗的作用，那它给被治疗者，只能是伤害；治疗手段既然无法抢救病人的生命，那它对病人来说，也只能是伤害。二是自然死亡。生老病死是自然规律。让患不治之症的老人按自然规律的规定归去，不会痛苦，也不会损害病人的尊严。三是艺术死亡。自杀。他认为自己既已得了不治之症，那么就不必要再治疗，再用药，徒增痛苦和麻烦，还是选择自然死亡的好。老人濒临死亡，要选择什么形式，我认为最好是让他自然死亡。我也是一个年逾古稀的老人，我希望我的后代记住我的这句临终遗言。
高龄老人神智已昏迷，肾功能完全丧失，死亡已成为必然，其实就不必抢救，延续她的生命毫无实质性意义。这种靠药物、输氧来维持心脏跳动，来“证明”还活着的假象，只能使活着的后代受更多的累，受更长的苦，不是人道主义的做法。我的一熟人，50多岁，患食道癌复发，濒临死亡，神智清醒，认为家属已经伺候多年，不能再给他们拖累，自己拔掉氧气和输液管归西去了。这是很明智的做法。过去的医院，认为无法医治的病人就不收治，这是对的。可是现在明知病人已无任何希望，还是用药，再用药，抢救，再抢救。家属的目的是避闲言琐语；医院的目的是为挤病人家属更多的钱。双方都背弃了人道主义。
我市的一位画家，老年病发作，失去了语言能力，但神智却仍然清楚。自知人生的道路已将走到尽头，很想在自己的家里迎接死亡。可是家人却把他送进了医院。原本脾气很好的他，这时却变得非常狂躁。医生要用药，打针，他都不配合。医生认为这是狂躁症，勉强给他注射了镇静的药物，果然安静下来。因为狂躁，医生又认为需要做脑CT检查。于是已经安静下来的他又狂躁起来不愿意配合。医生认为只有增加镇静药物的份量，检查才能顺利进行。但是医生知道，像他这样的身体，使用过重的镇静药是有危险的，提请家属考虑。如果家属同意签字，医院就给他注射。家属商量后一致同意，结果是病人没等检查就死了。试想，医生和家属，违背一个将死人的意愿，使用镇静药勉强检查有什么意义？
虽然病人患的病本来就是会死的病。这一点病人自己和家属都已经知道，医院里的医生亦已经言明不治，只不过不是马上就会死的。病人知道医院不能阻止他的死亡，之所以狂躁是因为他自己知道必死而不愿意去医院。不言自明他宁可在自己的家里自然地迎接死亡，不必徒然地使用药物或检查增加痛苦。然而家属违背他的意愿，却以为他病得神智昏糊而发狂躁，于是同意使用镇静药物。本来还能活一段时间的画家就这样提早归天了。
我写这个故事的意思是想告诉大家。谁都不能长生不老，死亡是每个人必然的结局。老人年纪大了面临死亡该如何对待，这是摆在作为下一代的面前必须要明智处理的事。画家的后代为什么违背他的意愿要将他送进医院，促使他提早痛苦地死亡？这里有很多值得思考的问题。或许他们不知道画家的意愿，因为他已经失去语言的能力；或许他们认为不管用了多少钱反正是可以报销的；或许他们认为死在家里会遭到亲友的责备：“为什么不抢救？”或许他们认为死在医院里总比家里要好——很多人，尤其是女人或孩子害怕死后的鬼；或许他们认为死在家里不干净；或许，或许……，世界上有各种各样的人，也有各种各样的思想，不能一一说得清楚。事实这是一个社会伦理的问题，每个人都会碰到，都需要认真对待。
Edited by user 2012年2月9日 19:32:17(UTC)
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